nobody knows diary

神経心理学とその周辺のことについて、読んだ論文をまとめていきます。

Feinbergが報告するフレゴリ症候群の一例

Todd E. Feinberg, Lisa A. Eaton, David M. Roane and Joseph T. Giacino:

Multiple Fregoli delusions after traumatic brain injury. Cortex, 35: 373-387, 1999

 

背景

 

フレゴリ症候群は妄想性同定錯語症候群(以下、DMSと略す)の一つである。DMSには他にカプグラ症候群や相互変身症候群、自己分身症候群、重複記憶錯誤(筆者はこのRPをDMSに入れる立場をとっているよう)が含まれており、これらを呈す患者はいずれも、人や場所、事物の同定を誤ったり、重複させたりしてしまう。

近年、カプグラ症候群と神経疾患の関連性が論じられるようになったが、フレゴリの錯覚につてはまだ十分な検討がなされていない。

筆者らは頭部外傷後にフレゴリの錯覚を呈した症例に対して、詳細な神経心理学的検査をおこない、フレゴリ症候群の神経病理学的基盤を明らかにしようとしている。

 

症例

 

61歳、右利き、男性。階段から転落し、頭部外傷を負った。CTでは右前頭葉に大きな脳挫傷、左側頭-頭頂葉にも小さな脳挫傷が認められた。

 

神経心理学的所見(受傷3か月後に実施)

 

注意:数字の順唱や指示課題など基本的な注意機能を調べる検査では平均的な成績であったが、逆唱などの二重課題やセットの転換を要する課題ではエラーが目立った。

記憶:単語16語のリストを見た後に自由に想起する課題では、対象そのものの想起ができずに意味的に関連する単語を答えることが多かった。また性的な単語を答えるなど脱抑制的な言動もあった。視覚性記銘を調べる検査では、20分後の遅延再生が特に不良であった。

言語:日常会話は話題の逸脱が多く、また意味性錯語や新造語も散見された。呼称課題は錯語や性的な単語で答えるなどがあり、平均範囲内下のレベル。理解面は統語構造が複雑になると困難となったが、これは作動記憶の問題で二次的に生じているものと考えらえた。

実行機能:概念化、推論、自己モニタリング、思考の柔軟性を調べる検査は境界から重度障害のレベルであった(←WCSTやWAIS-Rで検索している)。

 

フレゴリの錯覚

 

患者の呈したフレゴリの錯覚は、バリエーションに富んでおり、病院関係者やその他見知らぬ人物を、家族、同僚、知人、自己へ誤認することがあった。

家族への誤認:車いすに縛り付けられた青年を自分の次男坊であると主張したり、テレビの中の闘う男の一人が自分の長男坊であると主張。

同僚への誤認:車いすに乗車した患者のことをかつての同僚であると言った。彼はかつての同僚とこの患者は見た目が違っていることを認識できていたにもかかわらず、同一人物であると主張していた。

知人への誤認:リハビリセンターの関係者を昔からの知り合いに誤認していた。リハセンター長を彼の住む町の町長に、ソーシャルワーカーをかつての上司に誤認しており、おもしろいことに双方の社会的地位には通ずるところがあった。

自分への誤認:テレビにうつるプロのアイススケーターを自分であると言った。

 

その他の誤認

 

見当識を問うと重複記憶錯誤の徴候が認められた。「自分がHartwyckの病院に入院したことがあったが、それは私が思っていたのとは違かった。それはHartwyckのちょうど隣にあるもう一つの別の病院である」と語り、またある時は3つの病院に行ったがそれはみなHartwyckであったと言った。

 

考察

 

本例に対して神経心理学的評価をおこなった結果、重度の実行機能障害と記憶障害を認めた。患者は脱抑制的で思考の逸脱があり、保続やコミッションエラーも多くあった。モニタリングや選択能力が低く、連合弛緩の傾向があった。また一度に数分間のメンタルセットの持続も不能であった。記憶が悪いことで、現在進行形の経験を記憶にとどめることが難しく、このことが自己の内的な思考・感情を外界の出来事と照らし合わせながら考え評価することを難しくしていたと思われる。

ではこの実行機能障害と記憶障害が、DMSの一つであるフレゴリ症候群とどのように関係するのだろうか。ここでは、同じくDMSの一つであるカプグラ症候群の患者と神経心理学的所見を比較し、実行機能と記憶の悪さが共通していることを指摘している。しかし、カプグラ症候群は親近性の否認であり、フレゴリ症候群は過度の関係性を示すもので、両者の方向性の違いが生まれるゆえんは何なのか。

この疑問に対して、筆者らは動機の重要性を強調している。PatersonとZangwill(1944)の中で、地図の上ではスコットランドの病院に入院していることを認めるが、同時にイングランドにある自分の住む町に位置していると言う症例が紹介されている。この失見当識は他の認知機能が改善した後も残存しており、これは彼が家に帰りたいという強い思い故であったと説く。WeinsteinとKahn(1955)は病態失認や、否認、作話や重複記憶錯誤を呈す患者にとっては、動機がづけ要因が重要であるとしている。RuffとVolpe(1981)は病院を自宅の中にあると信じた症例が紹介しているが、これも家に帰りたいと言う強い欲求があったからであるとしている。本例は、自己の障害をかえりみず、何度も仕事に戻りたいと言っていた。実際彼のフレゴリの錯覚は同僚への誤認が多く、彼の作話は動機づけ要因に影響されていた可能性がある。

 

((つぶやき))

・動機付け要因が作話内容与える影響について考えること。

・Feinbergのような詳細な神経心理学的評価を行えていないことをしっかり自覚すること。

モゴモゴモゴ・・・。

妄想の展開

Owen Box, Hana Laing and Michael Kopelman:

The Evolusion of Spontaneous Confabulation, Delusional Misientification and a Related Delusion in a Case of Severe Head Injury.

Neurocase 1999; 5: 251-262

 

背景

妄想や作話と前頭葉機能障害の関係性について論じる神経心理学的研究はたくさんある。そしてその研究のほとんどが、「ある一時」の精神症状、認知機能テスト、脳画像所見に基づいて論じられており、時間の経過に伴う「変化」に着目した研究は殆んどない。

今回筆者らは、重症脳外傷の女性で、右腹内側前頭葉に主たる損傷があり、そのほか左腹内側、右背外側領域も障害された一例について報告する。患者は作話とフレゴリの錯覚を呈し、それに続いて自分のいとこが病院に住んでいると言う妄想も展開した。

本稿では、従来あまり取り上げられなかった、作話や妄想が時間の経過とともに変化している点について検討している。

 

症例

 

27歳、女性。マデイラ(母語ポルトガル語)から英語を学ぶためにロンドンに来ていた。交通事故のため主に右前頭葉(腹内側と背外側いずれもふくむ)と、左前頭葉の一部を損傷し、右放線冠にも脳梗塞を認めた。

彼女は、抑制障害、注意障害、健忘のほかに、作話や妄想を呈した。

一度だけではあったが、自分はもう死んでいると信じてしまうこともあり(➡コタール妄想)、これは父親が誤って彼女が事故で死んでしまったものと思ったという話をしたあとだった。

もっと長く続いたのは、向かいのベッドの高齢女性を自身の母親と誤認する妄想であった。彼女はこの高齢女性と同じベッドで寝ようとしたり、母語であるポルトガル語で話しかけたりした。当然この高齢女性はポルトガル語が分からなかったが、それでも彼女は信じ続けた。

さらには彼女には私生児がいたと信じるようになり、その子が病院のどこかにいると言うようになった。その後すぐ、その子は従兄の子どもであると言う考えに代わり、従兄が死んでしまったから自分がその子を見なくてはいけないと信じるようになった。

母親の誤認は約一ヵ月で落ち着いたが、従兄の子どもがいるとの妄想は約二か月間続いた。

 

認知機能検査

 

一般的な知能を調べる検査の他に、視空間認知機能、前頭葉機能、記憶、作話を調べる検査が行われた(ちなみにこれらの検査は1997年11月~1998年5月の間に実施されているが、1997年11月の時点で既に作話や妄想は軽快しているが・・・)。

フォローアップの結果、推論能力や視空間認知機能は一部の検査では改善が認められた。前向性健忘は殆んど良くならなかったが、作話傾向は消失していた。

 

考察

本例の健忘や視知覚、前頭葉機能障害は妄想などの異常な考えが消失してからも暫らく残存していた。このことは、これら認知機能障害が作話や誤認妄想の発生にとって必要な条件ではあるけれども、それだけでは作話や妄想の発生や消失を説明することはできないということを意味している。

作話や妄想についての神経心理学的に考える時は、“静的”な認知機能障害とそれに関連する病巣だけで考えようとするのではなく、作話や妄想が時間の経過とともにどのように発生し、展開し、消失していったのかという“動的”な側面にも注目する必要がある。

 

~自分のstudyに役立ちそうな記述~

彼女は入院当初錯乱状態におり、このときにたくさんの作話が生まれている。…(中略)…向かいのベッドの患者が自分の母親であると信じたフレゴリの錯覚が生じたのもまさにこの錯乱状態の時であった。

 

《つぶやき》

一読した時はフレゴリのケースレポートとしてしか見ていなかったけど、再読してみて妄想の「発展」に着目した論文であったことに気付いた。?さんの場合も時間の経過とともに妄想内容も変わってきていた。この点を取りこぼさず論ずる必要があると思われる。

妄想と脳萎縮

David N. Levine, Adrian Grek: Thea anatomic basis of delusions after right cerebral infarction. Neurology 1984; 34: 577-582.

 

背景

 

妄想とは理論や経験によっては訂正されない誤った確信のことである。右半球損傷後の患者では妄想が生じる場合があるが、皆がみな妄想を呈するわけではない。筆者らは、右半球損傷後に妄想を呈する患者と、そうでない患者を比較し、妄想が生じる要因について調べている。

 

方法

 

対象は認知症や神経疾患の既往のない右半球損傷患者で、妄想患者は9名、対照群は16名。それぞれの患者のCT画像から、病巣の位置・大きさ・萎縮の程度などを調べた。

 

結果

 

病巣の位置について調べたところ、妄想を呈する患者に特有の損傷部位というものは認めず、対照群と比べても病巣の分布に殆んど差は認めなかった。唯一、前頭側頭領域は妄想患者で多かったが、統計学的に有意な差を示すほどではなかった。

病巣の大きさと妄想の関連はなく、病巣が小さいほど妄想が生じにくいという傾向も確認できなかった。

妄想と脳萎縮の程度には明らかな関連性が示唆された。萎縮が進んでいるほど妄想が発現しやすいことが判明した。

 

考察

 

今回の研究では、病前からの脳萎縮が妄想の発生に決定的な影響を及ぼすことが示唆された。一方で、病巣の位置や大きさと妄想との間に明らかな関連性は認められず、このことは右半球の脳梗塞後、無事に残された脳の状態、特に左半球の状態が重要な意味を持つものと考えられた。

筆者らは、脳梗塞だけでも、もしくは脳萎縮だけでも、妄想が生じるには十分でないということだ。右半球の限局した病変と、より広範な脳萎縮が、相互に影響し合って妄想が生じると指摘している。

脳梗塞後に生じたフレゴリの錯覚

Karel w. de Pauw, T. Krystyna Szulecka, Tracy L. Pltock: Fregoli Syndrome after Cerebral Infarction. The Journal of Nervous and Mental Disease 1987, 433-438.

 

背景

 

フレゴリの錯覚の特徴は、既知の人物が未知の人物に変装していると確信することで、現象学的にはカプグラ症候群や相互変身妄想などの誤認妄想と密接に関連していると言われている。

従来(この論文の発表される以前のこと)これら誤認妄想を説明する際には、精神力動学的/脳器質因的の二項対立的な考え方がなされていた。

しかし、筆者らはこのような二項対立的な考え方に否定的で、フレゴリの錯覚を呈する患者の背景には、心理社会的要因をはじめ、もともとのパーソナリティ、神経学的要因など多数の要因が、互いに影響し合っていると主張する。

 

症例

 

66歳、右利きの未亡人、Mrs. C。1985年5月、精神科外来患者として来院するも、予約時間より1時間近く遅れてやってきた。彼女は追跡者を振り切るために町や病院の周りを複雑に回り道しなくてはならなかったからだ。この4か月前、彼女は、彼女の従兄(既婚者)が不倫相手の女と近所に移り住み、変装して彼女を尾行しているという確信を持った。

彼女はいかにして二人が化粧やかつら、サングラス、付け髭や様々な衣装を用いて変装しているかについて、非常に細かいところまで語った。

彼女は二人をまなざしや声、頭を抱える仕草などの特徴で見分けることができると述べた。「彼らは服や髪形を変え続けているけど、私には彼らだって分かるの」と。

Mrs. Cは6人姉弟に生まれて、子供の頃のリウマチ熱のためにしっかりとした教育が受けられず、主に使用人などとして働いていた。24歳の時仕事嫌いで酒好きの男と結婚し、8年後に分かれている。その3年後、未婚のままに娘を持ち、この子は実の姉が育てた。Mrs. Cはこの子の父親がよその女と結婚しても20年にわたってその男と会い続け、(理由は定かでないが)10年前に二人の関係は終わった。後に明らかになったことだが、その男こそ彼女が追っ手であると言っていた例の従兄であった。

彼女は、1955~1983年の間に4回ほど、不安と抑うつの為に精神科外来患者として治療を受けていた。病前の性格は周囲とは打ち解けず、激しやすいところがあり、他者の行動に敏感だった。家族に精神疾患を持つものはなかった。1982年には左の前頭領域に血腫が見つかっている。1984年には右側頭‐頭頂葉後方の脳梗塞を発症していた。

 

考察

 

フレゴリ症候群は統合失調症との関連で論じられることが多いが、本例は統合失調症のような思考障害や幻覚、感情の鈍麻などはなく、妄想内容も普通ではないものの統合失調症患者の抱く空想的な妄想内容と比べると、より現実味を帯びた内容だった。

それゆえ、右半球の病理により二次的に生じたパラノイアもしくは妄想性障害と診断する方が妥当と思われる。

 

~以下は私の今後のstudyに有益と思われた記述~

 

・「病巣の大きさや場所よりも脳萎縮の方が妄想の発生を決定づけることが分かっており、このことからLevin and Grek(1984)はこのような精神病理は限局性病変とより広範な脳萎縮の相互作用によるところが大きいと考えた。」

 

・「フレゴリの錯覚とenvironmental reduplication(新規に知った場所が既知の場所の近くもしくは中にあると考える妄想)には共通点があり、実際に人と場所の妄想性誤認が同一の患者に生じているという報告もある(de Pauw and Szulecka,1988. Joseph, 1985, 1986b. Ruff and Volpe, 1981)」

 

・「一過性の混乱状態や記憶喪失の期間に知覚された物事は、関連する過去の経験や記憶と誤って統合されてしまうことがある。この初期の状態から誤認妄想は発生・展開していき、現実喪失感や病前からの疑り深さ、願望充足や精神病理などによりさまざまに修飾されていく。

フレゴリの錯覚

兼本浩祐:フレゴリ―の錯覚.精神科治療学12:243‐249,1997

 

筆者はこの稿の中で、フレゴリの錯覚を、

 

①分裂病が背景にあり準単数妄想的に経過するものを「フレゴリ―症候群」

 

②脳器質性疾患に散見され、重複記憶錯誤などとの関連も否定できものを「フレゴリ―徴候」

 

と区別して呼び、両者の異同についてまとめている。

 

中核群としてのフレゴリ―症候群の場合、様々の姿に変装して現れる迫害者は実は患者の思慕の対象である。

 

一方で、フレゴリ―徴候のほうは、患者の生活史と深いかかわりを持たずに出現しており、力動的、精神分析的な理解を行う余地は殆んどない。

 

また、筆者が経験した2例のフレゴリ―徴候はいずれも場所のすりかわり体験と同時に出現している。

 

これについては、Weinstein, E.A.ら(1954)が人物と場所の重複記憶錯誤がしばしば併存していると強調している。

 

更に、脳器質因に基づく場合、妄想に先立って意識障害やせん妄などのいわば均一性解体が一過性であれ認められるとしている。

 

 

 

 

 

●つぶやき●

以前私がみた症例は脳器質因が明らかであったが、その妄想内容は生活史と深く関連しているようだったし、妄想対象もあきらかに思慕の対象であった。

 

何をどこまで言い切ったらいいのか分からないな。

ひとまず断定的な発言を避けて、謙虚に論を進めよう。

 

 

モゴモゴモゴ・・・・。

フレゴリの錯覚と重複記憶錯誤の関係性について。

兼本浩祐:フレゴリ―症候群と地誌的重複記憶錯誤を示し側頭葉に顕著な萎縮を示した1例.精神医学33:195‐197,1991

 

 フレゴリー症候群とは、特定の何者かが様々の形に姿を変えて自分を迫害するという稀な訴えの事である。

 

 これまでは、分裂病(原文表現まま)との関連において論じられることが多かったが、近年は器質的な疾患を合併することが指摘されている。

 

 この稿では、躁うつ病の経過中にフレゴリー症候群と重複記憶錯誤を呈した症例の報告をしている。 

 

 症例は58歳の女性で、38歳から躁うつ病を患っており、48歳の時にはギラン・バレー症候群に罹患しており、後遺症精査の為に筆者の勤める病院に入院していた。

 

 入院当初は問題なく過ごしていたが、やがて患者は、同室患者の一人や看護師の一人について、なまぐさ坊主が姿を変えて現れたと事実と異なる主張をするようになった。

 

 更に、自分の今いる場所についても寺であると言い、「昨晩はここと似た別の寺にトラックで運ばれた」と場所に関する重複記憶錯誤も同時に語られた。

 

 このような訴えは約1週間続いて消失したという。

 

 本例は「なまぐさ坊主」が周囲の複数の人物に変装してあられる点で、フレゴリ―症候群と呼びうる臨床像を呈していた。

 

 フレゴリ―症候群は陽性替え玉妄想と呼ばれることがあるが、Alexanderら(1979)はこの替え玉妄想は一種の重複記憶錯誤ではないかと指摘している。

 

 その論拠の一つが、重複記憶錯誤のびまん性前頭葉障害+右半球障害説であった。

 

 また、本例の妄想内容の特徴は、重複記憶錯誤の対象は看護婦・病院といった医療関係の者であり、これが患者にとって親しい対象であった寺・僧侶と置き換わっていることであった。

 

 これは、Weinstein(1955)の指摘した重複記憶錯誤は一種の疾病否認であるという説とも一致していた。

 

 

 

●つぶやき●

兼本先生のフレゴリについての論文は、もう一本の総説の方も然り、もう何回も読み返している。

 

今日はこの稿を読んでいて、Alexander(1979)とBenson(1976)もチェックしなくちゃいけないと思った。

Alexander(1979)を引用するかたちで、

替え玉妄想と重複記憶錯誤が関連性を示す論拠として”びまん性前頭葉障害+右大脳半球障害説”ってあったけど、、、、

これは重複記憶錯誤の病巣が、替え玉妄想の病巣とも一致する、だから両社は関連があるっていうことなのかな?

だとすると同一の病巣を持った神経心理学的症状は互いに関連している、ってなると思うけど、例えば左半側空間無視と視覚性記銘力低下は関連している、みたいなあまり意味のない議論をしていることになっちゃうな・・・。

むしろその後の、医療関連の人や場所が、患者にとってなじみのある僧侶・寺に置き換わっている点こそが、フレゴリ症候群と重複記憶錯誤の共通項みたいで、そちらの方が両者の関連性を示唆する本質的な特徴のような気がする。 

 

モゴモゴ・・・・。 

 

 

 

てんかん性視覚保続発作について

當間圭一郎,田口敬子,池田昭夫ら:てんかん性視覚保続発作に内側側頭葉と頭頂葉の関与が示唆された1例.臨床神経学 52: 651-655, 2012

 

視覚保続は、

 

対象が実際にあるべき範囲を超えて多数みえる、空間的視覚保続(polyopia)と

 

視覚対象が除去された後にもその像が残存する、反復視(palinopsia)

 

に分類される。

 

この稿では、右側頭葉の腫瘍により、要素性幻視、有形性幻視、視覚保続を呈したてんかん症例を報告している。

 

症例は83歳の女性。脳画像では右側頭葉に髄膜腫が見つかっている。

 

症例の呈した視覚症状は、

 

某日夕方、左上四分の一視野に数個のネオンサインのような光が間欠的にみえたり(要素性幻視)、

 

娘がゴルフをしている過去の像や35年前にみたことのある雑誌の表紙がみえることもあったり(有形性幻視)、

 

人物や電灯が複数個見えたり(空間的視覚保続)、

 

視線をそらしても残像が左視野に数秒間見えることがあった(反復視)、 というものでる。

 

視覚保続発作出現時に記録した123I-IMP-SPECTでは、右内側側頭葉および右頭頂葉に高集積像を認めた。

 

また発作時の脳波では、

 

低振幅速波から始まり高振幅および低周波数と進展するてんかん性放電が、

 

右後頭部から始まり、

 

頭頂葉および右後側頭部に伝播した。

 

これらの所見から、本例の視覚性体験の原因病巣は一か所ではなく、

 

複数の脳部位(後頭葉, O-T junction, 内側側頭葉, 頭頂葉)が関与していると考えられた。

 

たとえば

 

要素性幻視には右後頭葉が関与し、

 

視覚保続発作には右内側側頭葉と頭頂葉の活動が関与しているのではないかと推測している。

 

実際これまでにも、空間的視覚保続の原因病巣として内側側頭葉や内側後頭葉の関与が報告されている。

 

また反復視については、視覚情報の保持に重要であるといわれる頭頂葉(主に頭頂間溝)の機能不全がかかわっていたのではないかと推測している。

 

ちなみに、この症例では過去の記憶にちなんだ複雑性幻視も出現していた。

 

これまでの報告(Penfield, 1963)では、経験性幻視には側頭後頭葉頭頂葉が関連しているとの報告がされてはいるが、

 

本例に経験性幻視が出現しているあいだ、リアルタイムでSPECTや脳波を記録していないため、責任病巣を特定する根拠が十分でないとしている。

 

((つぶやき))